재관류치료연구회 입회원서

성 명		한글)			생년월일
		영문)			성별
소속(근무처) 및 소속과
주소 (우편물수령지)
연락처		직장전화:		핸드폰:					Fax:
		이메일 1:				이메일 2:
직책		임상의		교수 □ 전임의 □ 봉직의 □ 기타 □
		비임상의		교수 □ post-doc □ 기타 □
경력
(전공의)	병원 과				년 월 ~ 년 월
(전임의)	병원 과				년 월 ~ 년 월
(전임의)	병원 과				년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
학력
(학사)	대학 (전공: )				년 월 ~ 년 월
(석사)	대학원 (전공: )				년 월 ~ 년 월
(박사)	대학원 (전공: )				년 월 ~ 년 월
의사면허번호					전문의번호
대한뇌졸중학회 정회원여부			예 □ 아니오 □
회원 추천인			(인/서명)				(인/서명)
본인은 귀 연구회의 목적에 동의하고, 제 규정과 결의사항을 준수하며, 회원으로서 의무를 충실히 이행하겠습니다. 이에 입회원서를 제출합니다. 20 . . . (인/서명)